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Nom : ___________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________
No de téléphone : résidence:________________ travail : __________________
Cellulaire ou pagette s'il y a lieu : ______________________
Adresse courriel : ____________________________________________________
[ ] Atelier Art-Émergence 1 Date : ________________________
[ ] Atelier Art-Émergence 2 Date : ________________________
Ci-joint, un chèque de $30.00 pour l'inscription à un atelier, non remboursable si annulation du participant moins de 21 jours avant l'atelier.
Au début de l'atelier, une balance de $190.00 à débourser.
Signature du participant : ______________________________________________
